La Enfermedad. 2: Clínica General y Diagnóstico

Artículo del Dr. Koldo Aldamiz-Etxebarria, de la Unidad de Metabolismo del Hospital Universitario de Cruces

CLÍNICA GENERAL

Este tipo de MPS (mucopolisacaridosis) se caracteriza clínicamente por una degeneración grave, muy grave en el tipo A, del sistema nervioso central con sólo leve enfermedad somática. Los síntomas comienzan generalmente entre los 2 y 6 años de edad, con retraso del lenguaje, hiperactividad no respondedora a la medicación, conducta agresiva, retraso del desarrollo e hirsutismo. Los trastornos del sueño son un problema muy común que forman parte del fenotipo conductual, y que incluso se correlacionan con los comportamientos desafiantes durante el día. Las crisis no son raras, sobre todo en niños mayores. Al final de la primera década de la vida se produce un deterioro lento con pérdida de las habilidades, alteraciones de la marcha y signos piramidales, que abocan a un estado vegetativo y muerte, en general, al principio de la tercera década. Este síndrome debe incluirse en el diagnóstico diferencial de niños que presentan trastornos de conducta, déficit de atención o autismo (4). Como es lógico, todas estas alteraciones generan un tremendo impacto psicológico en los padres de pacientes Sanfilippo que algunos grupos de investigación ya han comenzado a estudiar y comparar con la ansiedad que sufren los padres de otros tipos de enfermos metabólicos (1).

Los pacientes suelen ser de talla normal o ligeramente por debajo de la media y tienen anomalías esqueléticas leves. No suele haber opacidad corneal, pero puede haber retinosis pigmentaria y atrofia óptica. En las formas moderadas o graves es frecuente la sordera. Otros síntomas abarcan rasgos faciales toscos, labios gruesos, cejas gruesas que se encuentran en la mitad de la cara arriba de la nariz, articulaciones rígidas y hernia inguinal o abdominal.

Estos pacientes también pueden sufrir diarrea recurrente o crónica. Los exámenes físicos también pueden mostrar signos de inflamación del hígado y del bazo. Las alteraciones respiratorias pueden ocurrir y están relacionadas con la obstrucción de las vías aéreas debido a los cambios anatómicos, el exceso de secreciones espesas y deterioro neurológico. Las infecciones de las vías respiratorias y las enfermedades sino-pulmonares son comunes.

Aunque los cuatro subtipos de MPS III son difíciles de distinguir clínicamente, existen algunas diferencias que pueden servir para identificarlos. La más grave y frecuente es la MPS III-A, cuyo inicio es el más precoz, siendo su progresión rápida y su supervivencia corta. La MPS III-B es heterogénea, con variabilidad en la gravedad dentro incluso de una misma familia, aunque algunos estudios apuntan a que la mayoría de los pacientes desarrolla una forma atenuada respecto al fenotipo clásico (2). La MPS III-C es un subtipo intermedio entre la A y la B, y la MPS III-D es muy heterogénea pero a su vez muy rara.

DIAGNÓSTICO

El primer paso para confirmar el diagnóstico clínico de una MPS es el análisis cuantitativo de mucopolisacarios o mejor denomimados glucoaminoglicanos (GAGs) en orina (3), sin ser una determinación específica para incluir a cada paciente en los distintos subgrupos. Algunos métodos de detección de GAG en la orina pueden pasar por alto la excreción aumentada de heparán en la orina, además de no poder diferenciar entre heparán, condroitín, dermatán y keratán sulfato (4). Por ello, diferentes métodos analíticos se centran en determinar la cantidad de cada disacárido presente en orina o plasma por medio de espectrometría de masas en tándem y determinar los niveles de heparán sulfato mediante ELISA (5, 6). El diagnóstico definitivo se suele realizar entre los 3 y 5 años de edad del paciente y se consigue evaluando las distintas enzimas en suero, leucocitos o fibroblastos. En la Figura 1 se muestra el algoritmo a seguir para alcanzar el diagnóstico del síndrome Sanfilippo.

El diagnóstico prenatal mediante análisis enzimático o mutacional es posible utilizando células del líquido amniótico en la decimoquinta semana de gestación. Este líquido amniótico también permite cuantificar el heparán sulfato. El estudio de las vellosidades coriales en la décima semana de gestación también hace posible el diagnóstico prenatal (7) aunque éste es más complicado porque algunos enzimas tienen unos niveles normales muy bajos en el corion.

Actualmente, el análisis mutacional es fundamental para la detección de portadores, ya que la naturaleza y tipo de mutación puede a veces tener un valor predictivo sobre el grado de afectación del feto. A causa de la heterogeneidad de las mutaciones en la MPS III, es necesario identificar el alelo mutado en la familia antes de proceder a la identificación de portadores.